|
|
|
|
«МКТ-Экспертиза качества» для страховых медицинских организаций
Программа «МКТ-Экспертиза качества» предназначена для организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) страховыми медицинскими организациями (СМО).
Программа «МКТ-Экспертиза качества» принимает счета за пролеченных больных из программы «МКТ-Обработка счетов (в ТФОМС и СМО)» в рамках территориальной программы государственных гарантий, в том числе затраты на «модернизацию», формирует заявки в медицинскую организацию на проведение медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), а также статистическую отчётность.
Программа «МКТ-Экспертиза качества» разработана в полном соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от «01» декабря 2010 г. №230 и другими нормативными документами.
Основные функции программы
1. Импорт информации о принятых к оплате счетах за пролеченных больных.
Импорт информации о принятых к оплате счетах за пролеченных больных производится из подсистемы «МКТ-Обработка счетов в СМО», в том числе импортируются «затраты на модернизацию».
В связи с тем, что в различных субъектах существуют собственные варианты обработки счетов, в данной программе экспертиза качества отделена от медико-экономического контроля. Это позволяет конвертировать счета любого формата в структуры пригодные для обработки в программе «МКТ-Экспертиза качества».
2. Критерии отбора персональных счетов для проведения МЭЭ и ЭКМП.
Отбор персональных счетов для проведения МЭЭ и ЭКМП производится в соответствии с выбранными методами и следующими критериями (фильтрами):
- Период лечения (от …. до …. );
- Тип выборки (по выбранной медицинской организации, по всем медицинским организациям);
- Качественные показатели (тип информации в счетах):
- счета, выставленные только по посещениям (койко-дням),
- счета, выставленные по законченному случаю лечения, но без наполнения,
- счета, у которых длительность лечения превышают базовую (на К%);
- счета, у которых длительность лечения меньше базовой (на К%).
- Вид помощи;
- Результат лечения;
- Исход обращения;
- МКБ-Х;
- Продолжительности лечения;
- МКБХ (от …. до …. ) (группа);
- Несоответствие услуги и профиля койки;
- Несоответствие МКБ-Х и профиля койки;
- Несоответствие МКБ-Х полу пациента;
- Несоответствие МКБ-Х возрасту пациента;
- Несоответствие услуги возрасту или полу пациента;
- Код услуги;
- На сумму от ….. до …….;
- Количество койко-дней (посещений) от …… до ……;
- Даты начала и окончания лечения;
- Не выполнены услуги со 100% применяемостью;
- Отделение;
- Фамилия Имя Отчество;
- Возраст больного;
- Дата реестра;
- Номер реестра;
- Период проверки (от …. до ….);
- Повторное обращение по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней ? при оказании амбулаторно-поликлинической помощи,
- Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней;
- Получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- В случае необработанного счета из запроса предусмотрена возможность его повторного включения в запрос;
- Медицинские организации по районам;
- Выбор «двойников» по поликлиникам:
- считается «двойником» счёт по поликлинике при нахождении пациента в дневном стационаре в данной поликлинике за один и тот же период времени;
- считается «двойником» счёт по поликлинике при нахождении пациента в стационаре любой медицинской организации за один и тот же период времени.
3. Проведение медико-экономической экспертизы.
Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение одного месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату. Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов составляет не менее:
- 8% - стационарной медицинской помощи;
- 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
- 0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи в данной медицинской организации должен быть увеличен не менее, чем в два раза по сравнению с предыдущим месяцем. Режим доступен «Главному эксперту» или «Администратору».
Счета, отобранные для экспертизы, не могут быть отобраны повторно. Предусмотрена возможность в случае необходимости отказаться от заявленных счетов, т.е. вернуть необработанные счета в базу данных для возможной повторной выборки.
Плановая тематическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Целевая экспертиза проводится в течение от одного месяца до одного года после оказания медицинской помощи в случаях:
- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней ? при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней ? при повторной госпитализации;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
После отбора счетов в медицинскую организацию формируется заявка для подготовки первичной документации для проведения экспертизы. После проведения экспертизы формируются акты для передачи в ТФОМС. Счета, по которым была проведена МЭЭ, становятся недоступными для отбора, а акты недоступными для изменения.
4. Проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделённым по возрасту, заболеванию (МКБ10) или группе заболеваний МКБ10.хххх-МКБ10.хххх, больничной летальности, средней продолжительности лечения.
Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи составляет:
- в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения (койко-дней);
- в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения (койко-дней);
- при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения (посещений) по результатам медико-экономического контроля.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
- летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
5. Проведение реэксперизы ТФОМС
Проведение реэксперизы ТФОМС – выполнение следующих функций:
- ввод результатов реэкспертизы на основании акта ТФОМС;
- формирование протокола разногласий;
- претензии ТФОМС;
- учёт актов контроля;
- учёт протоколов разногласий.
6. Учёт обращений застрахованных лиц
Учёт обращений застрахованных лиц - предполагает:
- ввод типа жалобы;
- прикрепление отсканированных текстов;
- информирование застрахованных лиц о результатах экспертизы.
7. Эксперты СМО
Эксперты СМО:
- информация о главном эксперте (администраторе);
- ведение регистра экспертов;
- прикрепление экспертов к ЛПУ (один ко многим);
- отчёт о работе экспертов.
8. Формирование отчётов
Формирование отчётов:
- заявка Запрос на предоставление медицинской документации на имя руководителя ЛПУ;
- перечень счетов, включенных в заявку запрос для врача-эксперта;
- акт медико-экономической экспертизы;
- реестр актов медико-экономической экспертизы;
- реестр актов ЭКМП;
- акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой);
- экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи);
- акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой);
- акт экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза);
- статистический отчёт «№ ПГ».
Скачать листовку о программе в формате PDF.
|
|
|
|
|
Стандарты медицинских услуг
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Достоинства
Решаемые задачи
Клиническая эффективность
Организационная эффективность
Экономическая эффективность
|