Страховая медицинская организация

Управление здравоохранением региона на единых подходах имеет принципиальное значение для преемственности в оказании медицинской помощи надлежащего качества и ее планирования, персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных препаратов, учета и медико-статистической, и финансово-экономической отчётности.

Решение задач управления медицинской помощью возможно путем внедрения региональной автоматизированной интегрированной системы управления (РАИСУ) «МКТ-Управление медицинской помощью» на основе медицинских технологических стандартов – моделей медицинских услуг, норм и нормативов и использования:

• единой системы классификации и кодирования медицинской информации;
• банка данных формализованных медицинских технологий по видам исследований (простые медицинские услуги) и медицинским специальностям (комплексные медицинские услуги);
• системы расчета стоимости медицинских услуг на основе нормативных расходов с возможностью расчета стоимости непосредственно медицинских технологий;
• системы сбора, учета и анализа статистической информации;
• системы анализа спроса населения на медицинские услуги;
• системы персонифицированного учета медицинских услуг и их оплаты;
• системы персонифицированного учета лекарственных препаратов, расчета стоимости лекарственной терапии с проведением фармакоэкономического анализа;
• системы управления льготным лекарственным обеспечением с проведением фармакоэкономического анализа;
• системы управления финансово-экономической деятельностью медицинских организаций;
• системы управления качеством оказания медицинской помощи.

Региональная автоматизированная интегрированная система управления (РАИС) «МКТ-Управление медицинской помощью» , обеспечивает информационную поддержку соответствующим бизнес-процессам на трех уровнях управления: медицинской организации, муниципального (МОУЗ) и регионального (РОУЗ) органов управления здравоохранения, а также территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации. Для страховой медицинской организации региональный сегмент РАИСУ «МКТ-Управление медицинской помощью» включает следующие подсистемы.

РАИСУ «МКТ-Управление медицинской помощью» (Сегмент ТФОМС)

АИС «МКТ-Полис ОМС»

АИС «МКТ-Обработка счетов»

АИС «МКТ-Экспертиза качества»

Отсутствие единой методологии управления медицинской помощью привело к необходимости разработки организационно-экономического механизма управления медицинской помощью, основанного на стандартах медицинских услуг, как регуляторах системы управления, включающего:

• планирование медицинской помощи по структуре, видам и объемам медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий или других источников и заданий;
• финансово-экономические расчеты за выполненные медицинские услуги, регламентированные медицинскими технологическими стандартами, включая персонифицированный учет медицинских услуг;
• управление лекарственным обеспечением, включая персонифицированный учет лекарственных препаратов с проведением фармакоэкономического анализа их потребления;
• многоуровневую систему оценки качества оказания медицинской помощи;
• мониторинг деятельности медицинских организаций в системе ОМС.

РАИСУ «МКТ-Управление медицинской помощью» предназначена для построения управляемой медицинской помощи надлежащего качества, анализа объёмов оказания медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических медицинских организациях в системе обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг, формирования медико-статистической и финансово-экономической отчётности.

РАИС «МКТ-Управление медицинской помощью» включает отдельные подсистемы для автоматизации субъектов здравоохранения и системы ОМС: от медицинских организаций до муниципальных (МОУЗ) и региональных (РОУЗ) органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций.

Автоматизированные подсистемы построены по функционально-модульному принципу, обеспечивающему этапность поставки и внедрения отдельных модулей системы или всей системы в целом в зависимости от потребности и готовности заказчика: от стандартизации медицинских услуг – до их персонифицированного учёта и планирования, учёта лекарственных препаратов и автоматизированного ведения истории болезни и карты амбулаторного пациента.

Разработанные механизм и система управления позволяют:

• построить региональную автоматизированную интегрированную систему управляемой медицинской помощи надлежащего качества;
• произвести установку программ для анализа деятельности медицинских организаций в муниципальных и региональных органах управления здравоохранения;
• произвести замену морально устаревших программ выставления реестров счетов в медицинских организациях на современную систему финансово-экономической и медико-статистической отчетности по всем источникам финансирования, условиям оказания медицинской помощи и системам оплаты;
• произвести замену морально устаревших программ обработки реестров выставленных счетов в территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях на современную систему финансово-экономической и медико-статистической отчетности по всем источникам финансирования, условиям оказания медицинской помощи и системам оплаты;
• перейти от оплаты за «койко-день» в стационарах и за «посещение» в поликлиниках – к оплате за «законченный случай» лечения в соответствии с медицинскими стандартами;
• путём интеграции ресурсов создать единое информационное пространство и достичь главной цели информатизации системы здравоохранения – повысить эффективность управления финансовыми, материально-техническими и кадровыми ресурсами и перейти к системе управляемой медицинской помощи.