«МКТ-Обработка счетов в страховой медицинской организации»

Программа «МКТ-Обработка счетов в СМО» предназначена для приёма счетов от медицинских организаций (МО) за пролеченных больных, определение плательщика, проведение форматно-логического контроля (ФЛК) и формирование отчётности специалистами страховых медицинских организаций (СМО) и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС), занимающихся приёмом и обработкой реестров счетов на медицинские услуги.

Реестры счетов, сформированные в медицинских организациях по плательщикам, принимаются страховой медицинской организацией для проведения их регистрации, проведения медико-экономического контроля. Актуальность использования информационных технологий обусловлена необходимостью повышения эффективности взаимодействия медицинских и страховых организаций, сокращения сроков обработки реестров счетов, формирования возвратных счетов.

Программа «МКТ-Обработка счетов в СМО» позволяет принять корректные прейскуранты из программы «МКТ-Проверка тарифов» и произвести контроль выставленных медицинскими организациями (МО) счетов за пролеченных больных в рамках территориальной программы государственных гарантий, в том числе затраты на «модернизацию», и произвести выгрузку данных для передачи в «МКТ-Экспертиза качества».

Программа «МКТ-Обработка счетов в СМО» разработана в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от «01» декабря 2010 г. № 230 (в части МЭК) и другими нормативными документами с учетом Положения об информационном обмене в конкретном регионе.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

• проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования;
• идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
• проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
• Территориальной программе обязательного медицинского страхования;
• условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
• проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Основные функции программы «МКТ-Обработка счетов в СМО»

• Регистрация и приём счетов;
• Проверка счетов;
• Формирование отчётов;
• Управление списком отчетных периодов;
• Прием прейскурантов;
• Импорт данных и справочников.

Технология работы с программой «МКТ-Обработка счетов в СМО»

Для обработки счетов в «МКТ-Обработка счетов в СМО» необходимо выполнить следующую последовательность действий:

• Выполнить настройку параметров.
• Импортировать справочники.
• Выбрать СМО (или ТФОМС) в режиме «Текущая организация».
• Заполнить справочники в режиме «Настройка справочников».
• Создать отчетный период.
• Произвести импорт от ФОМС справочника услуг с утвержденными тарифами на медицинские услуги.
• Выполнить проверку на правильность заполнения счетов, экономический контроль и проверку по БД застрахованных.
• Сформировать файлы возврата, файлы для медицинской экспертизы, отчеты.
• Закрыть отчётный период.

Режим «Приём счетов»

В режиме «Приём счетов» выполняются следующие операции: приём реестров счетов из МО, проверка на правильность заполнения, формирование файла ФЛК.

Режим «Отчётные периоды»

Отчётный период – период времени, за который идёт приём реестров счетов от ТФОМС и формирование совокупной отчётности.

Открытый отчётный период – период, у которого нет даты закрытия. Открытый отчётный период всегда только один и он последний. Приём новых реестров счетов идёт только в открытый отчётный период. Информация в закрытом отчётном периоде не изменяется, но её можно всегда просмотреть.

Режим «Отчётные периоды» состоит из панели инструментов и рабочего окна. Рабочее окно состоит из месяца отчётного периода, даты его открытия и даты его закрытия. В этом режиме производится создание, редактирование и удаление отчётных периодов.

Режим «Проверка»

Режим «Проверка счетов» предназначен для проверки счета на правильность заполнения полей, проведения экономической экспертизы и проверке по БД застрахованных, а также для формирования возвратных счетов и файлов для медицинской экспертизы.

Перед приёмом счета надо правильно настроить критерии проверки счета при приёме. Для этого надо нажать кнопку «Настройка». Появляется окно «Настройка критериев проверки счетов», в котором галочкой отмечены параметры проверки счета.

Режим «Отчётные периоды»

Для просмотра информации о приёме конкретного счета необходимо выделить этот счёт и нажать кнопку «Инфо», в появившемся окне «Параметры проверки счета» находится вся информация о счете.

Режим «Проверка счетов»

Проверка реестра счетов проводится в три этапа:

• Проверка реестра на правильность заполнения полей: проверяется заполнение обязательных полей и полей, заполненных в соответствии со справочниками.
• Экономическая экспертиза: проверяется персональный счёт на правильность выставленной суммы; проверяются цены на соответствие утверждённым тарифам; проверяются диагнозы на возможность их оплаты в системе ОМС; проводится проверка на дублирование услуг в счёте и на счета, выставленные дважды на оплату.
• Проверка реестра по базе данных застрахованных: проверяется наличие пациента в БД застрахованных; правильность его полисных данных; правильность категории пациента (работающий или неработающий).

Проверять счёт можно поэтапно или комплексно, выбрав сразу три критерия для проверки. По окончании проверки будет выдано сообщение о количестве найденных ошибок.

Режим «Отчёты»

Режим «Отчёты» предназначен для формирования выходных форм по результатам проверки счетов.

Главное окно режима «Отчёты» содержит список выходных форм, которые можно сохранить в формате MS Excel.

Программа «МКТ-Обработка счетов в страховой медицинской организации» имеет Свидетельство РОСПАТЕНТа о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010612426; заявка № 2010610819 от 17.02.2010 г.

Скачать листовку о программе в формате PDF.