Продукты / Территориальный фонд ОМС / «МКТ-Экспертиза качества» для территориальных фондов ОМС

«МКТ-Экспертиза качества» для территориальных фондов ОМС

Программа «МКТ-Экспертиза качества» предназначена для организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) страховыми медицинскими организациями (СМО).

Программа «МКТ-Экспертиза качества» принимает счета за пролеченных больных из программы «МКТ-Обработка счетов (в ТФОМС и СМО)» в рамках территориальной программы государственных гарантий, в том числе затраты на «модернизацию», формирует заявки в медицинскую организацию на проведение медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), а также статистическую отчётность.

Программа «МКТ-Экспертиза качества» разработана в полном соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от «01» декабря 2010 г. №230 и другими нормативными документами.

Основные функции программы

1. Импорт информации о принятых к оплате счетах за пролеченных больных.

Импорт информации о принятых к оплате счетах за пролеченных больных производится из подсистемы «МКТ-Обработка счетов в СМО», в том числе импортируются «затраты на модернизацию». В связи с тем, что в различных субъектах существуют собственные варианты обработки счетов, в данной программе экспертиза качества отделена от медико-экономического контроля. Это позволяет конвертировать счета любого формата в структуры пригодные для обработки в программе «МКТ-Экспертиза качества».

2. Критерии отбора персональных счетов для проведения МЭЭ и ЭКМП.

Отбор персональных счетов для проведения МЭЭ и ЭКМП производится в соответствии с выбранными методами и следующими критериями (фильтрами):

Период лечения (от …. до …. );
Тип выборки (по выбранной медицинской организации, по всем медицинским организациям);
Качественные показатели (тип информации в счетах):
- счета, выставленные только по посещениям (койко-дням),
- счета, выставленные по законченному случаю лечения, но без наполнения,
- счета, у которых длительность лечения превышают базовую (на К%);
- счета, у которых длительность лечения меньше базовой (на К%).
Вид помощи;
Результат лечения;
Исход обращения;
МКБ-Х;
Продолжительности лечения;
МКБХ (от …. до …. ) (группа);
Несоответствие услуги и профиля койки;
Несоответствие МКБ-Х и профиля койки;
Несоответствие МКБ-Х полу пациента;
Несоответствие МКБ-Х возрасту пациента;
Несоответствие услуги возрасту или полу пациента;
Код услуги;
На сумму от ….. до …….;
Количество койко-дней (посещений) от …… до ……;
Даты начала и окончания лечения;
Не выполнены услуги со 100% применяемостью;
Отделение;
Фамилия Имя Отчество;
Возраст больного;
Дата реестра;
Номер реестра;
Период проверки (от …. до ….);
Повторное обращение по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней ? при оказании амбулаторно-поликлинической помощи,
Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней;
Получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
В случае необработанного счета из запроса предусмотрена возможность его повторного включения в запрос;
Медицинские организации по районам;
Выбор «двойников» по поликлиникам:
считается «двойником» счёт по поликлинике при нахождении пациента в дневном стационаре в данной поликлинике за один и тот же период времени;
считается «двойником» счёт по поликлинике при нахождении пациента в стационаре любой медицинской организации за один и тот же период времени.

3. Проведение медико-экономической экспертизы.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение одного месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату. Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов составляет не менее:

8% - стационарной медицинской помощи;
8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

     В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи в данной медицинской организации должен быть увеличен не менее, чем в два раза по сравнению с предыдущим месяцем. Режим доступен «Главному эксперту» или «Администратору».

     Счета, отобранные для экспертизы, не могут быть отобраны повторно. Предусмотрена возможность в случае необходимости отказаться от заявленных счетов, т.е. вернуть необработанные счета в базу данных для возможной повторной выборки.

     Плановая тематическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

     Целевая экспертиза проводится в течение от одного месяца до одного года после оказания медицинской помощи в случаях:

повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней ? при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней ? при повторной госпитализации;
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

После отбора счетов в медицинскую организацию формируется заявка для подготовки первичной документации для проведения экспертизы. После проведения экспертизы формируются акты для передачи в ТФОМС. Счета, по которым была проведена МЭЭ, становятся недоступными для отбора, а акты недоступными для изменения.

4. Проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделённым по возрасту, заболеванию (МКБ10) или группе заболеваний МКБ10.хххх-МКБ10.хххх, больничной летальности, средней продолжительности лечения. Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи составляет:

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения (койко-дней);
в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения (койко-дней);
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения (посещений) по результатам медико-экономического контроля.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
летальных исходов при оказании медицинской помощи;
внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

5. Проведение реэксперизы ТФОМС

Проведение реэксперизы ТФОМС – выполнение следующих функций:

ввод результатов реэкспертизы на основании акта ТФОМС;
формирование протокола разногласий;
претензии ТФОМС;
учёт актов контроля;
учёт протоколов разногласий.

6. Учёт обращений застрахованных лиц

Учёт обращений застрахованных лиц - предполагает:

ввод типа жалобы;
прикрепление отсканированных текстов;
информирование застрахованных лиц о результатах экспертизы.

7. Эксперты СМО

Эксперты СМО:

информация о главном эксперте (администраторе);
ведение регистра экспертов;
прикрепление экспертов к ЛПУ (один ко многим);
отчёт о работе экспертов.

8. Формирование отчётов

Формирование отчётов:

заявка Запрос на предоставление медицинской документации на имя руководителя ЛПУ;
перечень счетов, включенных в заявку запрос для врача-эксперта;
акт медико-экономической экспертизы;
реестр актов медико-экономической экспертизы;
реестр актов ЭКМП;
акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой);
экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи);
акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой);
акт экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза);
статистический отчёт «№ ПГ».

Скачать листовку о программе в формате PDF.

[Назад] [Главная]