МКТ-Контроль предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Целью АИС «МКТ-Контроль предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС) и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС с использованием информационных технологий.

Программа для ЭВМ «МКТ-Экспертиза качества» принимает счета за пролеченных больных в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, формирует заявки в медицинскую организацию на проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также формирует статистическую отчётность.

Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи производится отбор персональных счетов по различным критериям.

Счета, отобранные для экспертизы, не могут быть отобраны повторно. Предусмотрена возможность в случае необходимости отказаться от заявленных счетов, т.е. вернуть необработанные счета в базу данных для возможной повторной выборки.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде плановой, целевой или очной.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделённым по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, больничной летальности, средней продолжительности лечения.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Очная экспертиза качества медицинской помощи проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя, т.е. в том случае, если застрахованное лицо находится на стационарном или стационарно-замещающем лечении и счёт пока не представлен.

Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи формируется акт.

После проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи производится выгрузка утвержденных актов в файлы с расширением «.xml» в соответствии с «Положением о порядке информационного обмена в системе ОМС».

С помощью программы для ЭВМ «МКТ-Повторный МЭК» существует возможность проведения повторных медико-экономических экспертиз или экспертиз качества медицинской помощи, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

При проведении повторной экспертизы производится поиск и отбор счетов по различным критериям. Отобранные счета добавляются в акт и анализируются специалистом. При необходимости на них накладываются санкции. Возможно «групповое» наложение одинаковых санкций на несколько счетов. Акты повторного МЭК и реестр актов формируется в MS Excel и направляются в медицинскую организацию на подпись.